孙刚，艾滋病的流行及国际通行的防治策略

联合国艾滋病规划署驻华办事处

 

一、全球艾滋病流行概况

目前艾滋病危机所涉及的范围远远超过10年以前人们最坏的预测，许多国家已经处于艾滋病的严重流行期，还有许多国家也处于严重流行的边缘。

世界范围内，2001年全球艾滋病新感染估计数字是500万，其中80万人是儿童。在今后的10年内，如果没有有效的治疗和关怀的话，他们将加入1981年首次报告艾滋病以来死于艾滋病的2千多万人的行列。同样我们也非常清楚，大多数人（包括那些生活在艾滋病感染率非常高的国家的人们）还没有感染艾滋病毒。使他们具备预防艾滋病病毒感染的能力，并且向艾滋病病毒感染者和病人提供足够的和能负担得起的治疗和关怀，是目前人类所面临的两个最大的挑战。

 

2001年底全球艾滋病病毒感染者和病人总数: 4000万

 

 

艾滋病在撒哈拉以南非洲引起了严重的发展危机，到目前为止是世界上受艾滋病影响最为严重的地区。在2001年，撒哈拉以南非洲大约有350万人新感染了艾滋病病毒，使得这一地区艾滋病病毒感染者和病人的总数达到了2850万。                                                                     

艾滋病在东欧和中亚地区各国中的流行非常迅速，这里也是世界上艾滋病流行继续迅速扩展的地区。2001年有25万新的艾滋病病毒感染者，使得艾滋病病毒感染者的总数达到了一百万。

拉丁美洲和加勒比海地区已经存在成熟的艾滋病流行，在缺乏有效的艾滋病防治工作的情况下，有加速传播和广泛传播的危险。据估计，有190万成人和儿童感染了艾滋病病毒，这一数字包括2001年新感染的20万感染者。在拉丁美洲有150万艾滋病病毒感染者，加勒比海地区有42万感染者。

艾滋病继续威胁着高收入国家，那里2001年大约有7.5万人感染了艾滋病病毒。目前这些国家中总共有150万艾滋病病毒感染者和病人。

在亚洲和太平洋地区，除了几个国家中存在记录良好和成功的艾滋病防治项目以外，艾滋病流行继续在亚太地区传播。在过去2年中，这一地区几个国家的流行形势发生了很大的变化。

这一地区的流行情况向人们提示没有任何一个国家对艾滋病的流行是具有免疫力的。低的全国艾滋病流行率不能告诉我们流行的全部信息，它可以隐藏着在几个地方较严重的、局部的流行，如印度和中国。事实上，除了撒哈拉以南非洲以外，整个亚太地区是艾滋病病毒感染者和病人数量最多的地区－2001年底估计感染者数量为660万，包括100万在2001年新感染的成人和儿童。这一地区只有不到3万人能够获得抗逆转录病毒治疗。

促进艾滋病快速流行的各种因素在这一地区到处存在。这反映在一些国家的某些人群中的艾滋病病毒感染率很高这一事实上，这主要是注射吸毒者、妓女和男性同性性行为者。如在越南的胡志明市，妓女中的艾滋病病毒感染率自1998年以来迅速上升，到2000年感染率超过了20％。在本地区之内，注射吸毒者对流行的增长起到了重要的作用。缅甸、尼泊尔、泰国和印度曼尼普尔的注射吸毒者中早已经有50％以上的人感染了艾滋病病毒。近期的调查显示其它国家的注射吸毒者中存在较高的共用注射针具比例，这些国家包括孟加拉国和越南。

尽管缺乏官方承认，但这一地区所有国家中都存在着男性同性性行为现象，并且它对艾滋病的流行起到了重要的作用。一些在男性同性性行为者中开展感染率调查的国家都发现了较高的艾滋病病毒感染率－如在柬埔寨，2000年的感染率是14％，在泰国也有类似的感染率，在马来西亚的几个州感染率达到10％。

印度尼西亚是世界上第四大人口大国。在经过了十多年的几乎可以忽略不计的艾滋病病毒感染率之后，这个国家在注射吸毒者和妓女人群中的艾滋病病毒感染率出现了快速增长，在一些地方，还伴随着献血人群中特别高的艾滋病病毒感染率（这表明艾滋病已经向一般人群传播）。尽管注射吸毒者中的艾滋病流行在这个国家只是最近才发生的现象，但在首都雅加达的一个戒毒治疗中心监测到的注射吸毒者中的艾滋病病毒感染率从2000年的15.4%上升到了2001年的40%。印度尼西亚的形势所反映出的事实表明，那里存在高危行为，那里的流行将可能逐渐传播，尽管可能需要数年才能使流行显现出来。

我们现在认识到艾滋病的流行处于流行的早期并且其长期演变的规律还不清楚。尽管艾滋病流行在社会经济方面所表现出来的破坏性已被人们初步认识到，但是流行所能造成的破坏性影响还需要在数十年的时间内才能清晰。

 

二、本地区两个扭转流行态势的国家

在泰国和柬埔寨已经看到改变艾滋病流行的“自然”进程的可能性。早期、大规模的预防项目，既包括直接针对高危行为的干预措施也包括针对更广泛人群的宣传活动，能够使某些特殊人群中的艾滋病病毒感染率保持在较低水平，并且减少了艾滋病向更广泛人群传播的危险。

在过去的两年里，柬埔寨的经验表明，在各级保持持续的政治承诺可以有效地控制艾滋病的流行。主要城市中孕妇中的艾滋病病毒感染率从1997年的3.2%下降为2000年底的2.7%。感谢多方面参与艾滋病防治项目，这既包括100％的安全套使用项目也包括减少歧视和减少人群易感性的步骤。在2001年，该国采取了另一项措施，即是柬埔寨政府在进行形势分析的基础上制定并颁布了一个新的全面的艾滋病防治战略规划。现在艾滋病防治工作已经整合到了包括国防部在内的几个部门的战略规划之中。这使得柬埔寨能够在全国范围内扩展成功的项目，并能解决一些棘手的问题，如令人一直担心的血液安全问题。

泰国也属于获得成功的国家。它的资金充足，政治支持和综合的艾滋病预防项目已经拯救了数百万人的生命，使艾滋病病毒新感染数量从1991年的每年14.3万下降到了2001年的每年2.9万人。但是，在泰国的6360万人口中，仍然有1％的人感染了艾滋病病毒，艾滋病已经成为其首要的死亡原因。有一种担心认为，除非所采取的预防措施能够改变流行的进程，否则流行将打破现在的格局传播得更为深远。最危险的人群是妓女嫖客的配偶、年轻人、注射吸毒者、男性同性性行为者和流动人口。

 

三、促进安全套的使用与艾滋病预防

安全套是预防艾滋病和性传播疾病传播的关键措施，其它的措施还有禁欲、推迟首次性交年龄及性伴相互忠诚。乌干达在控制艾滋病流行方面所取得的成功可归因于行为改变，那里每个人的性伴数出现了显著下降，青少年的首次性交年龄推迟。青年人中感染率下降的原因主要是首次性交年龄的中位数升高了2年－从15岁上升到17岁。但安全套的使用增加及性传播疾病的治疗也起到了重要的作用。

美国国立卫生研究院及美国疾病预防控制中心对现有的研究进行了详细的综述，并且确认正确使用安全套，是预防男性和女性艾滋病病毒感染和男性淋病感染的有效手段。如果得不到安全套的话，其它许多预防策略（如促进行为改变、学校的性与生殖健康教育、甚至计划生育工作）的效果将大打折扣。

当安全套项目作为艾滋病综合干预项目“整体中”一部分时，它能发挥最大的作用，这里的综合干预包括教育、性健康和性行为及性别敏感问题的培训。

自从泰国Ratchaburi省的卫生官员首次介绍了100％的安全套项目之后，在商业性服务者中开展的100％安全套推广项目已成为到目前为止最为有效的艾滋病预防措施之一。此项目要求所有的性服务场所都必须使用安全套－一个防止嫖客到其它不坚持使用安全套的地方寻找妓女的策略。1991年由总理阁下采纳作为国家艾滋病预防策略实施并在全国范围内扩展以后，这个项目使1994年时90％以上的与妓女发生的性行为都能够得到安全套的保护（与项目没有开始之前的14％比例相比）。项目与妓女及其嫖客、卫生官员和警察密切合作，并得到了妓院老板的支持。同时，泰国政府组织开展了大规模的大众传播宣传活动。近期对项目的回顾评估将其称赞为“为大规模地减少艾滋病病毒的传播做出了重要的贡献”。在柬埔寨、在其他一些国家如喀麦隆、多米尼加共和国和缅甸的部分地区也采取了类似的策略。在中国的试点项目也取得了初步成果。

社会市场营销－利用商业营销技术如市场研究，大众传媒进行市场分发和交流来达到社会目标－已经取得了一些成功。在柬埔寨，安全套社会市场营销工作自1994年就已经开始。“第一号”品牌的安全套被通过市场的形式提供给年轻成人，商业性性服务者及她们的嫖客，以及军队和警察人员。柬埔寨安全套的销售量在2001年从9.9万猛增到1600万，安全套分发到了所有的24个省市。

这种类型的干预工作需要政府的支持。不幸的是，许多国家的法律和或做法仍然阻碍青年人获得安全套， 如：禁止做宣传安全套品牌的广告、将携带的安全套作为性乱的证据。

当性服务是非法时，它会使性服务进一步转入地下，预防工作将变得更为困难。

 

四、在注射吸毒者中预防艾滋病的传播

在过去的25年中，非法的毒品贸易已经发展成为一个遍布全球的数十亿美元的工业。到1999年年底，有136个国家报告有注射吸毒者，其中有114个国家报告注射吸毒者中有艾滋病病毒的传播。毒品贩卖目前是一个全球普遍存在的现象，涉及全球170多个国家和地区。人们估计全球有高达1亿人口注射吸毒。

据估计亚洲与吸毒有关的艾滋病病毒感染者的数量最大。注射吸毒也是北美、西欧和拉丁美洲部分地区、中东和北非等地区艾滋病流行的一个主要因素。在东欧的一些国家，特别是一些前苏联国家，注射吸毒正在促使艾滋病在青年人中的流行，而且许多外展项目报告青少年吸毒者中性行为活跃的情况上升。

阻断艾滋病病毒在注射吸毒人群中的传播需要综合的措施，这包括对药物依赖的治疗和康复；能够获得清洁针具和安全套；法律和社会服务；自愿咨询和检测及社会心理支持。它也需要防止新吸毒人员的增加（特别是青年人）。

强有力的证据显示有效的和人性化的药物治疗不仅仅可以减少毒品滥用，也可以降低艾滋病传播的危险。一个基本的伦理原则就是控制毒品的政策应当减少而不是争论吸毒者所面临的艾滋病病毒感染的危险，而且艾滋病预防活动必须防止意外地促进了吸毒行为。

在艾滋病预防项目的历史上，一个最需要研究的问题是提供针头和注射器是有效地预防了艾滋病病毒的传播呢？还是只是鼓励了吸毒？证据显示，它有效地预防了艾滋病病毒的传播而不是促进了吸毒。

当1990s年代初加利福尼亚提供清洁针具时新加入注射吸毒的比例下降了（从3％下降为1％），经常吸毒者注射频率下降了，而且共用针具的比例下降了70％。

对1988年至1993年在全球开展的针具交换项目进行回顾发现，在29个有针具交换项目的城市中，注射吸毒者中的艾滋病病毒感染率一年中平均下降了5.8%，而吸毒者的数量并没有增加。与此相比，在52个没有这种项目的城市，注射吸毒者中的艾滋病病毒感染率每年几乎上升了6％。

一项在加拿大的研究发现一些针具交换项目的局限性。如，在温哥华和蒙特利尔的研究发现，那里的可卡因注射非常普遍，需要根据当地的情况开展相应的项目。可卡因注射者一般比海洛因注射的频率要高，因此大多数针具交换项目所提供的干净针具的数量要大的多。

针具交换项目和其他针对吸毒者的干预活动的另一项重要的限制是它常常忽视了偶发的或娱乐性的吸毒。这是一个正在出现的重要问题，特别是在青年人中间，因为许多针对自我报告的注射吸毒者的项目都忽略了这一人群。

来自中、高收入国家的证据显示，尽管对注射吸毒者存在着边缘化、社会歧视和惩罚性法律环境，但仍然可以开展有效的艾滋病预防与关怀项目。但当法律和警察方面能够协助向注射吸毒者提供外展工作和服务时，这些项目将会更为有效。

许多年来，印度的曼尼普尔是这一地区吸毒者艾滋病病毒感染率不断上升的痛苦中挣扎的典型代表。到90年代末，曼尼普尔估计的注射吸毒者的数量已经达到了4万人，高达60％的人感染了艾滋病病毒。太多的观察家，似乎“原因不明（Lost Cause）”。但研究发现大多数注射吸毒者共用注射针具，原因是注射吸毒者害怕携带针具被抓住，这时艾滋病预防团体和拯救生命线（一个沙龙）付出了巨大的努力在一个镇子建立了针具交换项目。他们咨询了警察并劝他们在遇到沙龙的工作人员或吸毒者携带注射针具时不要骚扰他们。吸毒者中的艾滋病病毒感染率从1997年的77％下降到了2001年的59％－仍然较高的水平，但有了显著的下降。在有效的项目效果的说服下，曼尼普尔州的卫生部长将这一措施纳入到了政府官方的艾滋病政策中。

在乌克兰，来自官方的巨大的障碍被清除了，1998年，议会在艾滋病法律中增加了一条内容，州政府保障协助向注射吸毒者提供针具的工作能够开展。这项艰难获胜的法律改革同时废除了对吸毒者强制检测的做法。但更加有利的宣传运动和更为广泛的公共争论逐渐说服了选举者和立法者，这项改革最终将使全社会受益。目前，在2002年，这个国家有37个针具交换项目正在运行，并且估计将覆盖20％的吸毒者。

在巴西，2002年国会通过了一项法律，授权卫生部制定国家政策，预防艾滋病在注射吸毒者中的传播（尽管公共卫生部门已经开展这些项目多年）。一项在注射吸毒者中进行的国家级调查发现安全套的持续使用率从1999年的42％上升到2000年的65％。在这同时，共用针具的比例从70％下降到41％。其结果是在1996年到2000年期间，几个城市的吸毒者中艾滋病病毒感染率下降。在桑托斯，感染率从65％下降到42％；在萨尔瓦多, 感染率从49％下降到7％；在里约热内卢, 感染率从25％下降到8％。

 

五、艾滋病病毒感染者和病人积极参与和反歧视是有效的艾滋病防治工作所必须的

人们越来越多地将艾滋病病毒感染者和病人看作是预防和关怀工作的倡导者和领导者。扩大艾滋病病毒感染者和病人参与（GIPA）的原则在1994年巴黎首脑宣言上提出，认识到疾病的感染者可以为艾滋病防治工作提供无法估量的帮助和推动。他们帮助使艾滋病的流行个性化，会促使公众、政治和社会机构、决策者们认识到艾滋病是每个人的问题。他们的工作使他们在许多国家能够参与到国家艾滋病咨询委员会中。

布隆迪的国家艾滋病病毒感染者和病人协会按照GIPA的原则开展工作，自从1993年向全国公布艾滋病的流行以来就非常活跃。感染者协会开展预防宣传活动，促进自愿咨询检测，并且提供医疗护理和心理支持。

在泰国北部，艾滋病病毒感染者和病人小组正向艾滋病病毒感染者提供关怀和支持。他们劝说政治家们促进他们的参与，针对人们的法律权利进行咨询，并且为更为广泛的社会服务而努力。

在南非，GIPA领域的工作者已经接受过培训并且被各类公司所招聘。他们在工作场所的出现增加了艾滋病防治项目可信度，并且通过对外广泛的宣传，提高了公众意识，减少了歧视。

在联合国艾滋病规划最高权力机构规划协调董事会（PCB）上，就有5个席位是转为感染者和非政府组织设立的。

中国香港将艾滋病列入反歧视残障人法案，并于1994年通过社群约章，以此来保障艾滋病感染者和病人的基本权利不受侵犯。

 

相应的人权原则和与艾滋病相关的行动

 

一些主要的人权原则	与艾滋病相关的行动	相关的人权条文
可达到的最高的身心健康标准权利	确保提供艾滋病预防工具和服务（如性传播疾病的治疗、提供男女用避孕套、以及自愿咨询和检测），以及提供适用于机会感染、疼痛和痛苦，以及抗逆转录病毒的药品。确保提供必要的卫生设施和人员。	n         《人权宣言》第25条 n         《经济、社会和文化权利公约》第12条 n         《消除 对 妇 女 一 切形式歧视公约》第12条 n         《儿童权利公约》第24和25条
教育和信息的权利	提供与性健康和艾滋病预防相关的信息和教育	n         《人权宣言》第19条 n         《公民和政治权力公约》第17条 n         《儿童权利公约》第37条
隐私权	确保咨询和检测是自愿的；艾滋病检测结果是保密的，保证对第三方不泄漏的权利	n         《人权宣言》第12条 n         《 公民和政治权力公约》第17条 n         《儿童权利公约》第37条
分享科技进步及其利益的权利	确保用于性传播疾病和艾滋病相关病症治疗以及与艾滋病相关的治疗和疗法的基本疼痛预防药物和抗生素的更 加广泛可及性	n         《人权宣言》第27条 n         《经济、社会和文化权利公约》第15条

 

六、结论

中国如果要将艾滋病的流行控制在低流行水平，需要考虑以国际公认的艾滋病防治最佳实践来指导艾滋病防治工作；需要强调开展有效的艾滋病预防工作的紧迫性；需要在详尽的和动态的形势分析和应对分析的基础上制定艾滋病防治战略规划；艾滋病防治工作的人力和资金方面的投入需要大大地加强。

艾滋病病毒的传播与我们个人的行为－我们的性行为和吸毒行为－密切相关。正因为如此，所需要的行为改变只有通过相关人员自愿、同意和合作的方式才能达到。不能仅通过压力来实现。其次，要使行为发生改变，就必须让所有的人知道他们所处的危险。只有这样他们才会采取措施保护自己和他人免受艾滋病病毒感染。然而，没有人会公开承认他或她处在危险之中，如果这样的话，会招致歧视、起诉甚至监禁的危险。这种威胁的存在是与有利的艾滋病防治环境相违背的。

针对所谓社会丑恶现象如吸毒和卖淫现象的治本的措施是需要的，但是，国际经验清楚的显示，这种做法不可能对即将爆发的艾滋病流行产生影响。现在，只有立即采取大胆的行动，直接针对艾滋病病毒的传播进行干预，才能避免艾滋病在中国的严重流行， 这包括推广消毒注射、和通过明确推广安全套的使用来促进安全性行为，特别关键的一点是针对嫖客和性行为发生的娱乐场所的老板和管理者中广泛推广安全套的使用。

社区动员是那些艾滋病防治措施获得成功的国家的核心策略。要形成这种社会动员的局面，必须消除歧视，在艾滋病防治工作中运用人权原则，保护感染者、病人和受艾滋病影响的人的权利，在社会和政府之间建立起合作关系，并且要让社会、艾滋病病毒感染者及受其影响的人积极地、系统地参与。

艾滋病防治项目获得成功的国家都将艾滋病问题进行公开、透明的讨论。而且，全社会都应对艾滋病各方面的问题进行公开地讨论。

材料来源：红丝带和守望家园（筹）

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