手术室外的走廊里，时针走过第7个小时，原本承诺低风险，仅需2-3小时的微创手术仍在进行，一分一秒，对于门外焦虑等待的家属而言，都是难以想象的煎熬。
7个多小时的煎熬过后，5个月大的女婴小洛熙，在转入PICU不久就被宣告死亡，究竟是什么造成了现在的悲剧？
来源：微博@小洛熙爸爸
一是主刀医生医疗决策的盲目自信和医院制度的缺失。
医院诊断为急需手术的“冠状窦型房间隔缺损”，而尸检结论为“未检见冠状窦型房间隔缺损”，实际为1.0cm×0.9cm的继发孔型缺损。
对此，瑞金医院主任医师占世坤曾发视频，五问小洛熙主刀医生：
● 主刀医生是否充分考虑到了手术时机的问题？
● 是不是可以等到2岁-3岁再进行手术？
● 是不是病情严重到立即进行手术？
● 手术前是否进行了多学科会诊？
● 非常疑难的病情，是不是可以暂缓手术或者请上级的专家会诊？
来源：深圳卫视
这不仅是家属的疑问，也代表了专业人员的审视。而且，从卫健委的通报中也可以看到，主刀医生对手术风险意识不足，防范不够，他基于其经验与技术自信，采用了自己最擅长的激进手术方案。
来源：宁波卫健委
与此同时，医院术前讨论制度、多学科会诊制度等核心制度的形同虚设，也为后续悲剧埋下了种子。
二是手术操作的失误与医院监管的不足。
当手术从计划的2-3小时延长至7小时以上，并经历从原定的微创转变为2次开胸时，这已经发出了明确的危机信号。
此时，主刀医生和医疗团队面临双重任务：技术上的应急处理和对家属的紧急告知。
来源：图怪兽
但现实不仅是术中突发情况告知不及时，还有手术创口未缝合、补片未完全覆盖缺损等基础性失误。这不仅暴露了医生的技术问题，更暴露了医院监管的不足。
如果说技术层面的失误令人痛心，那么事件发生后的应对不当，则彻底动摇了公众的信任。
三是医院回应避重就轻，引发医患信任危机。
事件曝光后，医院的回应堪称一场危机公关的反面教材。从最初的沉默，到发布一份被广泛认为“避重就轻”的声明后又匆匆删除，最终到科室被关停。
面对舆情，医院一系列试图遮掩的行为，只会加速信任的崩塌。删除声明的举动，比沉默更具破坏力，它坐实的是公众对“心虚”和“隐瞒”的猜测。
更值得深思的是，医院的内部管理文化。当主刀医生的个人权威能够轻易绕过术前讨论、手术核查等核心制度时，安全制度便会流于形式，多米诺骨牌般的风险已经悄然形成，就只差最后那么轻轻一推。
来源：网络
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院方在事件后的处理方式，不仅吞噬了内部纠错的机会，也吞噬了公众给予的最后一点谅解，最终导致了医患信任的彻底崩塌。
一个医疗悲剧的发生，往往不是单一环节的失误，而是从评估、决策到监管环环相扣的问题堆叠。
来源：图怪兽
医生要真正做到医者仁心，不夸大也不淡化手术风险，及时与患者和家属做好沟通，规范自身的操作，以严谨负责的态度对待每一个生命。
医院要将各种制度明确落实，制度绝不能屈服于个人权威，按照制度进行监管，并且能够透明地接受舆论监督，这样才能建立良好的医患关系。
来源：图怪兽
再高的医术，也不能凌驾于制度之上；再好的制度，不执行就等于零。只有当安全规范嵌入每一个操作、每一次核查、每一环交接，化为不可绕行的日常流程，每个人的生命，才能获得最基本的保障。
我们作为广大网民和媒体，也要进行理性监督。虽然巨大的舆论声浪推动了地方卫健委迅速成立调查组，促成了第三方权威尸检，让公正早日到来，但情绪主导下的舆论里，还夹杂着对医护群体污名化和对家属二次伤害的杂音。
可是，别忘了舆论监督再有力，最终必须让位于程序正义。第三方尸检、医疗事故鉴定、司法诉讼，才是推动事件解决的根本。
来源：潮新闻
幸而，目前小洛熙事件已启动了医疗事故鉴定，医疗诉讼也进入了司法程序。
真相终究水落石出，但孩子不会回来。
我们等待的，不仅是一个公正的裁决，更是为了让普通人能放心把生命托付出去，更是为了让下一次不必再等。
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