上海实时医保监控“无盲区”

2012年04月16日             来源： 新华公益

　　记者１５日从上海市医保监督检查部门获悉，２００９年至２０１１年３年间，上海运用网络实时监控系统对个人门诊和药店购药实行监督审核，使得骗保分子无处遁形，共追回百姓“救命钱”５４５。０６万元。
　　
　　２０１１年３月４日一早，上海市医疗保险监督检查所的一位工作人员在网上监控发现，７０岁参保人王某的医保卡出现异常，该卡在３月３日挂号１６次，涉及普陀区、闸北区的６家医院，结算医保费用１６２８。４５元。工作人员立刻启动了网上实时监控系统，密切关注该医保卡就诊动向，同时与就诊医院联系。随后，在短短的１个小时内该卡在３家医院挂号８次，结算医保费用１０８７。１７元，此异常行为使得网上实时监控系统突然鸣叫，且系统显示，该医保卡正在同济医院挂号。工作人员立即前往，在医院的全力协助下对还在刷卡结算的吴某进行了有效控制，同时报警。
　　
　　经调查，３０多岁的吴某是上海市无业人员，３月３日在一家社区卫生服务中心盗走王某的医保卡后疯狂配药，另外还涉嫌冒用其他数张医保卡。
　　
　　“参保人员过量储备或滥用药品，出借、冒用、伪造医保凭证等违规行为，是我们监督检查的重点。”上海市医疗保险监督所所长陈兴明介绍，上海市医保监督检查部门按照日、月、年各个时间段，对网上实时监控系统设置１３个动态医保监控指标，包括每日门诊就诊次数、每日就诊涉及医院数等，通过计算机分析系统进行实时筛查，从中发现违规线索。
　　
　　在实时监控系统的操作平台上，记者看到，每一个参保人员的应诊情况、购买的药品名称、数量、购药的间隔时间、每日产生费用等刷卡明细全部可实时查询到。
　　
　　据了解，自２００８年１２月起，上海市医保监督部门建立了网上预警机制，把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为。
　　
　　２００９年至２０１１年３年间，上海市医保监督检查部门在对个人门诊和药店购药监督审核中，网上审核１３８万人次，面审１。４９万次，退款７１６８人次，退款金额５４５。０６万元，罚款３４５人次，罚款金额７６。９２万元。移交司法机关案件１７起，涉及人员４５人。（完）

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