公立医院的公益和营利之争

2010/08/24　来源：华尔街日报

　　《华尔街日报》中文网主编袁莉主持人袁莉：谈到竞争、市场化，都是为了给更多人提供更便宜、更好的医疗卫生服务，达到全民医疗保障的目的。杨燕绥老师曾经提到过公立医院50%左右的收入是药费，15%左右是政府投入，30%左右是医生服务费，您认为公立医院改革后的收入结构怎样才是合理的？其他的老师也请对这个问题进行阐述，并讨论公立医院改革对推动实现全民医疗保障有什么作用？

　　清华大学公共管理学院教授杨燕绥：这个议题的言外之意是全民医疗保障“能否承担得起”，我觉得公立医院是一个核心的操作平台。首先应该说，无论能不能都应该承担，医疗保障和一个国家的经济发展是相辅相成的。人力资本和人的健康，这是首要的事情。前不久我去了一趟陕西省神木县，我很震惊神木县委书记讲的七个字──“医病，医贫，医天下”。神木敢说“免费医疗”，为什么呢？实际上主要是对穷人免费，像公务员、企业职工还是要交费的，但穷人真的是免费，而且得到的待遇和县委书记是一样的。

　　政府的责任是什么？我觉得政府要做两件事情，第一件事是政府要把规划搞好，第二件事就是建立一个执行机制。中国到目前为止还是政府主导，所以中国政府现在要学一课，学会怎样才能把手伸出来去跟非政府握手，学会利用市场机制去办事情，这是中国政府要学的两件事情。这两件事情在医疗这个问题上体现得非常充分也非常难，因为涉及到的方方面面非常多。

　　你要想提供基本医疗服务必须要有一个主要的平台，这个平台一定是公立医院，所以我想，公立医院要不就不建，要建它就是标杆，公立医院应该是标杆，它在提供基本医疗服务上，无论是安全性还是科学管理，再到成本效应都应该是标杆，把这个标杆搞好了，私营医院才知道它该干什么，它的位置在哪里。

　　中国药学会研究中心主任宋瑞霖：基本医疗服务只能由公立医院做，我觉得这个概念是完全不成立的。我们说公立医院的根本特征是提供公益性的服务，但政府完全可以通过购买服务的方式一视同仁地做好这项工作，不需要给公立医院盖大楼。当然，如果所有权是政府的，盖房子的钱是你的，养人的钱也是你的。

　　我到澳大利亚悉尼大学做访问学者时看到了一家医院──圣文森特医院，它是澳大利亚全国艾滋病防护中心，而且还跟王杉院长的北京大学人民医院一样是一家教学医院。中国的医院都是副主任教学，绝对是公立的，但悉尼这家医院是由一家公司投资的公立医院。我当时很不明白，问他为什么叫公立医院？他说因为我们承接国家公益性的医疗服务。也就是说，我的活儿是公益的。同时，它又修了一个私营医院，和公立医院的主楼连着，同时又修了一个私人诊所大楼，又和公立医院的主楼连着，这在中国人来看不可想象，比如说在王院长的人民医院旁边修一个私人医院，里面有一个通道，可以平车推过去，估计打死也不会干。

　　中国不能做我能理解，但我慢慢理解了它为什么能做。本身它的人力资源管理是合同制管理，比如像王院长这样的大牌，如果他不当院长，他肯定是最活跃的，他不希望每天八小时一个礼拜工作五天，甚至还加班，他希望自由，怎么办呢？他签合同，可能他在人民医院做两天大夫，完成两天公益性的服务，这两天的工资很低。另外两天他就和私营医院签合同，因为他是大牌大夫，所以他和私营老板通过谈判取得工资，干一天、干一个手术给我多少钱，在那边可以拿大头。还有一天，他可以在旁边租一个私人诊所，那是他自己的。

　　如果这样人们首先会问：我们的公立医院怎么办？人不都跑了吗？人家悉尼人的回答让我非常震惊，他们说，因为他在一个知名的公立医院做大夫，做教授，所以才有私营医院的老板愿意聘他，才有患者愿意去看他这个私人医生，他才能保证更大头的利益，因此，在公立医院的这两天他唯恐出错，对公立医院的服务是高度负责。

　　我们现在就需要解放思想，不能说搞基本医疗也只能是公立的，其实西方国家恰恰都是私人医生在完成基本医疗服务，这里面可能还需要认真的探讨。

　　北京大学人民医院院长王杉： 我不明白为什么我们把医院分成公益性和营利性的？他们说是引入了文化产业的概念。实际上从国际上看就是营利性和非营利性的，非营利里面有政府所有，也有社会所拥有的，无论是营利性还是非营利性的机构，都没有任何道德标准，说营利性就是坏的，非营利就是好的，从来没有。2005年曾经有一次就想把医院正式分类成公益性和营利性的，我觉得对于医疗发展是没有好处的。
我想请教一下，你说今天我当院长的哪个行为是公益性的，哪个不是公益性的？你不说，我就不知道该怎么办。如果不规定好了，营利性机构里面可以自由定价，当然，要自由定价，你就必须在税收上履行营利性机构的职责，但道德上是非常正常的、合理的。

　　如果我的医院做非营利，不管我是政府所有还是社会所有的，就按照政府对非营利性医疗机构的所有行为来严格执行就好了。而营利性机构你要承担社保，就严格按照社保规范来做，收高了我可以不给付，不就行了吗？

　　最重要的是政府如何监管。有效的监管非常重要，不管在什么机构里，都要严格执行。

　　财政部财政科学研究所所长贾康：我觉得神木案例目前不能被广泛推广，但至少是一个值得关注的试验。说句比较直率的话，神木的条件是中国很多县级行政区不可简单模仿的，主要是当地有矿业，对它的财政有比较有力的支撑，如果一个县能有18到20亿的收入规模，算是比较富的县了，但我们很多县并不富裕。比如，有些农业区现在已经没有农业税了，也不允许收其它的费，它的县里有多少收入呢？也许县城还有点工商业活动，但几亿的收入肯定是达不到的。所以我觉得需要指出来一点，这种地区是无法效仿神木的做法的。

　　但这么说并不意味着政府在承担基本公共服务均等化方面的方向有什么动摇，这个方向确定以后还要坚持往前推。但要特别注意到，在中国这样一个起点低、各地差异明显的大国，过程不可能像有些人想象的那么顺利，要允许各种各样、多样化的试验，要以务实的精神去克服一些显而易见的困难。

　　另外，在大的原则方向确立以后，不要急于对具体的运行模式做道德评判和贴标签式的简单评判。

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