2009年4月30日 来源中国保险网
笔者从事寿险理赔以来，总体感觉工作越来越规范，能根据国家法律法规以及公司各种制度规程处理各项事务。然而，这并不表示工作已经非常顺利，没有可争议的地方，因为国家法律法规及公司制度规程对实际操作不可能对实际工作面面俱到。这种情况下，就应该利用保险原理及合同条款认真处理具体操作的争议，达到理赔“准确、合理”的目标。
人身保险中的人寿险、健康险及意外险等险中常常包含被保险人发生意外伤害导致残疾或出现疾病导致残疾时承担的保险责任。在实际工作中，有关残疾出险时间存在很大争议，但这却又是一个非常重要的问题。因为对于长期险言，出险时间的不同认定可能导致投保人是否需要多交一期保费，或者赔付的保险金不同，而对短期险而言，可能关系到被保险人发生事故是否在保险期间内，更确切地说就是关系到被保险人是否能够获得保险金。
一、对含有残疾责任人身险中出险时间认定的现状
（一）理赔规程规定
理赔规程作为公司内部制度，对规范公司理赔员工行为有重要作用，但对外没有约束力。规程中理赔申请立案要求的条件其中包括，“被保险人在保险合同承担保险责任的有效期内出险”。对这句话的理解首先涉及到出险的概念。出险，应该理解为出现保险事故。保险事故作为一件事情，组成部分就含有时间，但未明确到底如何确定出险时间。
（二）条款约定
保险条款是规定投保人、保险人权利与义务的书面文件，作为保险合同的重要组成部分，对双方都有约束效力。
意外伤害保险条款在保险责任中常常约定，“被保险人发生意外，并至意外伤害发生之日起180日内以该意外为直接原因导致残疾的，本公司按保险单所载保险金额及该乡身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗未结束，按意外伤害发生之日起，第180日时的身体状况进行鉴定，并据此给付保险金。”
在保险事故通知条款中常常约定，“投保人、被保险人或受益人应自其知道意外伤害事故发生之日起2日内以书面或电话方式通知本公司”。
在保险金的申请与给付条款中约定，被保险人申请理赔时要提供“保险人认可的鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书。”
根据条款规定就出现了两个日期，一个是意外事故发生的日期；一个是对被保险人身体状况作鉴定出具鉴定结果的日期。在很少情况下，两个日期是相同的，比如被保险人在发生意外导致的肢体缺失等。在大部分情况下，两个日期是不同的，比如被保险人在家上房顶时,从房顶上摔下，摔伤颈椎，到医院住院治疗，摔伤之后180时经鉴定机构鉴定为残疾。这时会出现争议，到底哪个为出险日期？有人认为，180天时提供的鉴定结论为残疾，而保险责任就是意外残疾时承担保险责任，作为理赔申请的条件，应将残疾鉴定日期作为出险日期。也有人认为，治疗会让伤情好转，既然180天后是残疾，那么可以断定，发生意外伤害时被保险人已经残疾了，因此，应当将发生意外伤害之日作为出险日期。在实际操作中，对短期意外险，如果180天时的鉴定日期在保险期间届满后，那么将出险日期确定在发生意外伤害的当天，因为将鉴定日期作为出险日期，将导致客户不能获得赔付，会引发客户不满，甚至引起诉讼；如果180天时的鉴定日期在保险期间内，那么出险日期确定在这两天中的那天都不会有影响。对于含有意外残疾责任的长期寿险，因为客户能得到保险金，对于是否多交一期保险金并不是太在意，因此，在操作中并没有严格的出险时间认定的统一要求。
二、思考
随着经济发展，人们的思想和认识水平不断提高，更加注重自身权益的保护，因此对含残疾责任的人身险出险时间，也就是对自己是否存在多交一期或几期保费，会更加重视。另一方面，保险合同作为最大诚信合同，保险公司有必要按照条款约定完全履行保险责任。保险公司作为公司法人也应当将这种细节问题作为自身诚信、专业建设的着手点。
根据新保险法的逻辑，对出险时间的争议，应该再次从条款中解决。如果还不能解决就应该从行业一般理解或者保险原理中解决。
条款常常并没有对保险事故作出明确定义。那么我们是否能从行业中找到保险事故的定义？保监会印发的《人身保险产品基础知识问答手册》，虽然也没有对保险事故进行定义，但指出“保险责任是指当保险合同约定的保险事故发生时，保险公司承担的经济补偿或给付保险金的责任。”因此，对于含有残疾责任的人身险的保险事故即为意外导致残疾的事件。那么只要有证据证明某时被保险人因意外发生残疾，那么这时就应该认定为保险事故发生的时间，即出险时间。比如病历中载明“被保险人高处坠落，头顶部着地，即感剧烈疼痛，头部流血，四肢不能活动……”，并且诊断为“颈4椎椎颈髓损伤并四肢瘫”，那么这时入院日期即应为出险日期，应为“四肢瘫”已经达到了残疾。那么，怎样来理解180天的残疾鉴定呢？从保险原理上讲，是因为该产品保障的是永久性的残疾，对暂时性残疾并没有列入保障范围。根据经验，一次意外伤害如果经治疗180天仍然处于残疾状态，那么就可以认定为永久性残疾。产品中规定180天的鉴定，是理赔申请时的约定，只能作为理赔提供的一项证明资料，并不能作为认定出险时间的依据。
三、引伸
重疾险理赔中也会遇到类似出险日期确认的问题。比如脑中风后遗症。会出现脑中风确诊时间与180后的残疾鉴定时间。那么这两者应该将哪个作为出险时间？条款中将脑中风后遗症常常定义为“因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”根据保险事故的定义，只要在病历中记载了被保险人确诊为脑中风，并且有“下列一种或一种以上障碍”，那么就应该将日期确定为出险日期。而180天后的鉴定只能作为理赔时证明被保险人存在神经系统永久性功能障碍。
四、启示
（一）规范公司条款
条款中涉及到的专业名词，应当有释义，比如保险事故。此外，将公司的各种意外险对比，可以发现对意外残疾鉴定时间并不统一，有的为“自意外伤害发生之日起第180天的身体状况进行鉴定”，有的为“自意外伤害发生之日起180日内”。这种情况的出险可能是公司精算的要求，但也可能是因为并没有认识到其中的影响。因为如果按照180日内的约定，客户完全可以在刚出险伤未进行充分治疗情况下申请残疾给付。另外值得一提的是，条款往往没有约定超过了180天后进行残疾鉴定的后果，造成公司与客户的争议。
（二）加强基础工作研究
出险时间的确定，乍听起来是一个再简单不过的问题，然而工作中对类似这种简单问题并没有真正理解，比如保险金、补偿原则等等。最主要的原因是员工对工作中最基本概念的忽视，还有公司缺乏对员工基础理论、基本知识的培训。因此，公司应采取措施有计划地对员工进行专业化的培训，员工也应该在工作中不断重视学习基础专业知识。只有基础打牢了，才能造就一个专业、诚信、现代化的公司。(杨庆祥 黄橙）
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