新农合并入社保基金再现纷争

2013年08月06日   来源：中国制药机械设备网

　　导读：新农合并入社保基金在历史上部分地区曾经出现过，并且有一段时间学术界对医疗保险城乡统筹的研究还成为了热点。3月14日，国务院启动的“机构改革和职能转变方案”，明确将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合整合到一个部门负责。6月18日，《国家卫计委主要职责内设机构和人员编制规定》颁布，卫计委新农合综合管理的职能已经看不到了，但没有明确规定新农合并入社保。

　　这种模糊的规定，提示我们要重视新农合并入社保的潜在影响，尤其是针对基本药物制度，也即新农合如果并入社保将对基本药物制度的运行产生负面的影响呢？
　　
　　新农合并入社保后，加重了新农合、基本药物政策之间的不兼容，从而影响制度运行。新农合基金可能通过资金节余表明自己的管理能力，基本药物则靠可及性、合理使用目标的达成表明制度存在的必要，而后者需要资金的投入来完成，这就存在矛盾和不兼容。主要表现在以下方面：
　　
　　保险资金的划拨和报销方式与基本药物的回款方式间存在不兼容
　　
　　新农合基金主要是通过购买基层医疗机构的服务，以基本药物等资源作为工具，干预患者的健康；而基本药物的回款现在主要通过政府统一支付，这需要新农合、患者支付所形成的资金流支持。根据笔者调查，在基本药物资金不挪用的情况下，新农合如何将资金划拨给基层医疗机构（服务前预拨款、服务后拨款），患者如何报销（看病时报销、自付后报销）对基本药物回款的影响很大，并且这种影响因基金划拨方式、患者报销方式的不同政策组合而异。
　　
　　从上图中我们可以看出：①在患者自付后报销的情况下，无论如何，给机构拨付保险资金均不会对回款产生不利影响，也有利于保护基本药物配送企业配送的积极性。但是这个时候，如果既采取患者自付后报销，又采取机构服务前预拨款，则可能产生资金的浪费使用。在这种情况下，“患者自付后报销”和“机构服务后付款”可能是比较好的政策组合，这也符合社保根据服务绩效支付保险资金的管理要求，但是这时候会加重患者就医负担，有悖于基药的减轻可负担性的政策目标。
　　
　　②在患者看病时报销的情况下，预拨款和后拨款都可能无法达到基本药物回款的资金流，但是如果预拨款模式根据上一期保险基金的使用情况，测算出适宜的拨款数量，可能也是一种不错的选择，这不但可以达到加强保险资金管理的要求，也有利于减轻患者负担，和基药改革目标一致，但是管理的成本相对要高一些。
　　
　　另外，上述推理逻辑是建立在基层医疗机构不将销售基本药物的资金挪作他用的前提下，而事实上，基层医疗机构很少这样做，因此服务前预拨款显得非常必要。政策实践过程中，部分省份通过收支两条线或者政策强行规定基本药物货款专款专用，解决基本药物回款难的部分问题，但是这加大了基层医疗机构和配送商之间的市场交易链条，同时也提高了管理成本。总之，新农合的资金运行方式与基药回款政策之间虽然存在不兼容，但是并不是不能调和，“患者看病时报销 机构服务前预拨款”模式经过实践，可能有助于找到兼容点。
　　
　　保险支付方式与基本药物合理使用间存在不兼容
　　
　　新农合保险现阶段在农村基层医疗机构采用的支付方式主要有按服务项目付费、总额预付，后者主要用于一般诊疗费、基本药物注射剂等的使用控制。新农合并入社保后，控制医药费用的功能将进一步加强。如果采用按服务项目付费，会出现分解处方、多收一般诊疗费等道德风险行为；而如果采用总额预付，则会出现不愿提供医疗服务的情况，或者提供质量较低的医疗服务的行为，这将不利于培养基层医疗机构合理使用基本药物的能力。比较好的策略可能是采用混合支付方式，根据不同疾病的特点，寻找保险支付方式和基本药物合理使用间的兼容点。
　　
　　卫生和社保行政管理的不兼容可能会弱化政府的责任
　　
　　在基层医疗机构，卫计委通过推行基本药物制度，人社部通过推行全民医疗保险，目的都在于解决老百姓的健康问题。新农合划归社保后，人社部将为基层医疗机构承担更多的筹资责任，这有可能会弱化政府的财政投入责任。在新农合和社保不合并的情况下，这个问题也存在。但是合并后，由于卫生部门和保险部门的利益之争，可能使这一问题激化，从而有害于基本药物制度作为公共产品提供的政策初衷。
　　
　　结语
　　
　　新农合并入社保，有利于加强保险资金使用的监督和管理，也有利于更好地监管医疗机构和医生不合理使用基本药物的道德风险行为。但是，由于卫生部门愿意将更多的资金投入基本药物制度，创造健康收益；而保险管理部门的责任在于控制医药费用，尽量减少资金的使用，这种职责方面的不兼容，导致新农合基金的拨款方式、报销方式、支付方式可能会影响基本药物的回款、及时供应、合理用药、政府责任。
　　
　　不过，我们的分析也表明，即使在新农合并入社保的情况下，政策优化的空间仍然存在：“患者看病时报销 机构服务前预拨款 混合支付方式”可能是一种比较合适的保险基金管理策略，而各省医改办协调卫生部门和保险管理部门的责任也亟需强化。
　　
　　新农合划入社保后，它的主要责任就是管理资金的使用，而不用考虑卫生行政部门的利益，这有利于激励新农合审查基本药物的不合理用药等道德风险行为，并采取相应的措施来解决这些问题。

【郑重声明】公益中国刊载此文章不代表同意其说法或描述，仅为提供更多信息，也不构成任何投资或其他建议。转载需经公益中国同意并注明出处。本网站文章是由网友自由上传。对于此类文章本站仅提供交流平台，不为其版权负责。如果您发现本网站上有侵犯您的知识产权的文章请发信至 [公益中国服务中心邮箱]。