新医改通向公益性的五条大道
2011-08-30
如果不能有效调动医护人员的积极性，“医疗事业的公益性”就是一句废话、空话和套话。
众所周知，恢复公益性是新医改的重要目标之一。可是，无论政府官员、专家学者还是普通百姓，对于何谓“公益性”并没有明确清晰的认识。
公益性医疗服务并非廉价
最为流行的一种糊涂观念，就是认为医务人员应该当白衣天使，应该有奉献精神。在中国人的观念中，白衣天使都应该受穷。与此流行观念相关，很多人认为，公益性的医疗服务都应该廉价，而所谓“公立医院的公益性”就意味着公立医院应该成为廉价的医院。
所有人又都知道一味地廉价下去，必然会损伤年轻人进入医疗服务领域的积极性，因此也都知道谈公益性不言利终究是不行的，于是所谓“政府补偿”的说法就应运而生了。简言之，为了维持“廉价而具有公益性”的服务，政府就应该出钱养人。至于说养了这么多人，他们到底会不会好好为人民服务，政府也可以进行“绩效评估”，根据绩效来决定对公立医院的补偿水平。这些主张，用老百姓能听懂的语言来说，无非就是评劳模、选先进、发奖金。
这些主张和理念，中国人再熟悉不过了。在30多年前，中国无论是生产粮食、杯子还是提供医疗服务，都是基于这些理念建立了一整套制度和组织体系。这一体系的名字叫做“计划经济”。结果众所周知，政府当然有能力评出劳模，选出先进，发出奖金，但国民经济到了崩溃的边缘。就生产粮食而言，要评出劳模、选出先进，按照“绩效”发出奖金，理应比医疗服务更加容易，更加可行，也更能产生具有“公益性”的效果。但众所周知，在旧的体制下，粮食供不应求，生产者竟然在计划管理者如此殚精竭虑对大家的表现（即现在时髦的“绩效”）进行各种精心考核的情况下还是没有生产的积极性。于是，自1978年以来，中国人民在邓小平的领导下，逐步放弃了“评劳模、选先进、发奖金”的游戏，走向了市场经济。从此，粮食再也没有短缺。
“公益性”这种好话谁都会说，但是公益性的具体目标是什么，究竟采用何种制度和组织安排去实现你自己设定的目标，这才是最为关键的。按照某些人的主张，要实现“公益性”，国家就应该什么都管，就医疗领域而言，国家应该对规划、筹资、补偿（或支付）、服务提供、运营管理、质量保证、绩效评估等进行全方位、全环节、全天候的管理。国家俨然成为法力无边的观世音了。然而，在实践中，基于这一主张和理念所形成的某些医改政策，要么没有必要，要么不可实施，要么不可持续，因为这些政策正如计划经济的体制和政策一样，只不过“看起来很美”，但却极大地挫伤了广大医护人员的积极性，最终让广大老百姓感受不到实实在在的好处，令“公益性”荡然无存。
公益性的具体目标是什么呢？需要说明的是，我关心的是整个医疗事业的公益性，而不是所谓“公立医院的公益性”。
“医疗事业的公益性”，就是指基本医疗服务的可负担性和可及性。“基本医疗服务”，就是在一定经济发展水平的条件下公立医疗保险（或基本医疗保障体系）所能保障的医疗服务；“可负担性”，就是指城乡居民不会因为家庭经济困难而无法接受基本医疗服务，也就是要解决“看病贵”的问题；“可及性”，就是指城乡居民基本上能就近寻求基本医疗服务，也就是要缓解“看病难”的问题。
“看得起病”关键在完善医保
要实现医疗事业的公益性，只要修好五条大道，就可到达终点。
第一大道：走向全民医保，让所有老百姓都能看得起病，解决“看病贵”的问题。
努力的明确目标有三个：拓展基本医疗保障体系的覆盖面，以确保绝大多数老百姓（90%以上）都能参加至少一种公立医疗保险；提高公立医疗保险支付水平，争取达到医保目录范围内医药费用的70%以上；医保机构提高管理水平，促使医疗机构为参保者选择性价比高的服务路线。
要让老百姓看得起病，关键不在于公立医疗机构的服务都便宜，而是要完善医保体系。要实现这一目标，关键在于政府出钱帮老百姓参保。现在，全民医保已经走上了正轨，对此就无须赘言了。今后的任务是不断完善医保制度的细节，改善医疗保障的服务。
第二大道：降低药费，让百姓看病吃药更可负担，使医保基金的支付更可持续。
同样有三个问题需要解决：让所有公立医疗机构以各省药品集中招标的中标价作为销售最高限价。允许医疗机构在中标目录的范围内自主与医药企业展开谈判，自主采购。允许医疗机构自主确定药品加成率，只要最终销售价格不超过中标价即可。
公立医院的药价虚高是一个普遍的现象。同一家公司的药品，公立医院的进货价大多远比市场批发价高。政府规定公立医院药品出售只能加价15%，其立意初衷是让公立医院不要在药品上赚取暴利，似乎能给老百姓和医保基金带来好处。但是，通向地狱的道路往往是由看起来极为漂亮的地砖铺就。这一管制带来的后果就是公立医院在药品采购环节中尽量就高不就低。
如果不解决这一问题，即便落实了全民医保，医保基金也会不堪公立医院药价虚高的重负，全民医保所带来的“公益性”也就无法落实。要遏制公立医院的药价虚高，其实很简单。上述这套政策组合目前在极少数地方进行探索，受到医疗机构的欢迎，效果良好，但其重要性尚未得到充分的认识。这一政策组合有如下五点好处：
药品价格普降：纳入各省集中招标的每一种药品，其销售价格均普降至少13%。（现在的药价是在中标价基础上加价15%。）
医疗机构积极性提高：所有医疗机构可以通过自主的努力，以合理合法、公开透明的方式从医药流通环节中获取更多收入；众所周知，很多药品的市场批发价与中标价之间存在很大的价差。
商业贿赂不治而愈：药品购销差额是属于所有员工的收入；如果负责药品采购的工作人员不认真“砍价”并企图暗中“吃回扣”，他们将遭到其同事和管理者的有力督察。
遍行神州：不需要财政出一分钱，因此可在一夜间在全国各地推行。
促进药品集中招标制度改革：注重药品性价比的医疗机构将积极参与药品集中招标，并主动挤干药品流通领域的“水分”。
政府购买服务尚未迈开大步
第三大道：让医疗机构自主发展，增加医疗服务有效供给，切实缓解“看病难”
这条大道有六个突破口：打破阻碍社会资本进入医疗领域的种种“玻璃门”，落实办医多样化；切实落实“政事分开、管办分开”的原则，让公立医疗机构与卫生行政部门脱离上下级关系，推进公立医疗机构法人化；切实完善公立医疗机构的法人治理结构，让利益相关者（尤其是医务人员的代表和公众代表）进入理事会和监事会；建立公立医疗机构出资人制度，在必要的情况下组建公立医疗机构管理机构，代表政府扮演出资人的角色；探索公立医疗机构理事会中政府理事和公众理事的选任制度，确保各类理事与监事选任的公开透明性；探索公立医疗机构的社会问责制，明确理事与监事对医疗机构管理层的监督职责，并且在管理层出现不端行为（尤其是腐败行为）时的辞职规范。
医疗服务供给在很多地区短缺的问题不解决，公益性就无从谈起。“政事分开、管办分开”的原则，已经载入党的十七大报告，并且在国家医改方案文件多次得到重申，但在各地的改革实践中却没有得到切实的落实。其根本原因，在于卫生行政部门对“管办分开”原则的战略意义缺乏应有的认识和理解。新医改的原则不落实，民营和公立医疗机构的发展都将受到行政化的挤压。
第四大道：公共财政为全社会购买公益性服务，建立政府增进公益性的新机制
这条大道有五个路标：建立政府购买服务的新机制，对各种类型的购买对象设定一视同仁的游戏规则；面向个人的公共卫生服务，例如计划免疫、妇幼保健以及特殊的医疗卫生服务（例如各类筛查），可以发放代金券，让受益者自主选择服务提供者；原有的公立医疗机构事业费没有必要增加，即没有必要“养人”；可以“养事”，但专项基金的配置应坚持竞争性和开放性；保持政府购买服务的公开透明性
各地在政府购买服务的新机制建设上，尚没有迈开大步。关键的原因在于，各地还停留在以往旧体制的死胡同之中，即在卫生行政体系内部运用行政力量来管理公立医疗机构的财务。“建机制”的落实，需要全新的公共管理理念，例如公共财政补贴的对象不应该限于公立医疗机构，而应该扩大到能满足政府设定的公益性目标的所有医疗机构。
第五大道：推动全员劳动合同制，提高医务人员的待遇和工作积极性。
有五个问题亟待破解：切实落实公立医疗机构的用人自主权，由医疗机构自己定岗定编，淡化并逐步取消对公立医疗机构的行政性人事编制管理；推动全员劳动合同制，在管理人员和业务骨干中通过聘任合同来探索年薪制；通过劳动合同制的实施，推动医师的“多点执业”，实现医务人员的自由流动；采取“老人老办法、新人新办法、中人中办法”的措施，稳步推动行政化事业单位人事制度向法人化公立机构人力资源管理的转型；政府（通过现有的老干部管理机构）全盘接管公立医疗机构所有离退休人员的养老和其他待遇，让离退休人员与原有的医疗机构脱离任何行政关系，充分实现养老保障的社会化。
如果不能有效调动医护人员的积极性，“医疗事业的公益性”就是一句废话、空话和套话。各国尤其是中国的经验和教训都证明，以行政机构的人事制度（或“准公务员制度”）来管理医疗机构中的医务人员，是不可能取得成功的。要调动医护人员的积极性，唯一的办法就是引入劳动力市场机制和人力资源管理的理念和制度，让医师成为自由执业者，让院长成为职业经理人。一旦切实推行了全员劳动合同制并充分实现养老社会化，所有类型的医疗机构将在一个公平的环境中开展公平的竞争。
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