北京6医院设收费“封顶线”

2011年07月21日    来源：法制晚报

　　8月起，本市在6家医院启动按病种分组付费试点。参保人员住院治疗费用设“封顶线”，并定期检查确保医院医疗质量。
　　
　　据市人力资源和社会保障局介绍，8月1日起，北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等，成为本市第一批按病种分组付费试点医院。这在全国尚属首例。
　　
　　政策解读
　　
　　常见病归纳650病组设收费“封顶线”
　　
　　按病种分组付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。定额标准以上一年同一病组的社会平均医疗费用作为依据。目前，本市已经将所有2万多个疾病诊断、8000多手术操作分组成650个病种。此次试点的108个病组以医疗费用比较接近、病例数量相对集中的病组作为选择条件。
　　
　　这类病组产生的住院费用占到三级医院的49%，涉及的住院病例占到三级医院的39%。
　　
　　参保人员
　　
　　住院付费就低不就高超过定额不负担
　　
　　实行按病种分组付费后，参保人员就诊流程、医保报销范围都不变。其减轻医疗负担主要体现在三方面：一是使用医保目录药品和诊疗项目，不再区分甲类和乙类，均按甲类药品纳入报销范围，个人不再承担先行负担部分。
　　
　　二是，患者实际治疗费用低于定额标准的，就低不就高，按实际发生的费用支付个人负担的部分。
　　
　　三是，实际医疗费用超过定额以上部分，患者个人不用负担。
　　
　　定点医院
　　
　　定期检查医疗质量 违规降低将受罚
　　
　　根据国际管理经验，实行按病种分组定额付费管理后，个别医院可能会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的方式赚取不当盈利，同时造成医疗服务质量的下降。
　　
　　对此，本市制定措施确保医疗质量。首先，各试点医院对试行组疾病制定出切合本院实际情况的临床路径，并报市卫生行政部门确认；并对医务工作者进行专业技术培训，对病案、费用审核等相关管理人员进行疾病编码专业技术培训。
　　
　　其次，试行前对试点医院病案填写情况进行考核，病案填写准确率达95%视为合格，准予启动试点。并在医保定点协议中，补充执行按病种分组付费管理的有关事项。
　　
　　举例：以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元，如患者实发费用为80000元，实施按病种收费后为患者减负778.7元。

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