北京下月启动按病种分组付费
2011年07月21日
今天，北京市人力社保局、卫生局、财政局、发改委四部门联合启动北京市按病种分组付费试点工作，北京成为全国第一个借鉴国际经验推行按病种分组付费的地区。
启动仪式上，北京大学第三医院、北大人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家医保定点医院，与市医保中心签订了《北京市医疗保险病种分组付费试点服务协议书》，成为本市第一批试点医院。8月1日起，在本市参保的医保患者在试点医院住院治疗，将实行按病种分组付费方式结算医疗费用。
借鉴国际成熟经验 首批试点108个病组
据了解，按病种分组付费是一种打包付费制度，是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。目前，美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式。按病种分组付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者、分入若干病组予以定额付费。
目前，北京市结合实际情况，实现了本土化的650个病种分组方案。此次6家医院试点，从650个病组中选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组作为试点范围。
参保人费用负担将减轻 医院诊疗更加规范
据介绍，实行按病种分组付费后，参保人员就诊流程不变，医保报销范围不变，参保人员仍按先行的住院费用结算方式，持卡就医、实时结算。实行后，参保病人可得到实惠，减轻医药费负担。
首先，实行后，参保人员使用《药品目录》内的药品，不再区分甲类药品和乙类药品，均按甲类药品纳入报销范围。使用医保报销范围内的诊疗项目，也不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围，个人不再承担先行负担部分。
其次，患者实际治疗费用低于定额标准的，参保人按实际发生的费用支付个人负担的部分，不增加个人负担。
再次，按病种定额付费，实际医疗费用超过定额以上部分，患者个人不用负担。
按病种分组付费是医院医疗改革的重要部分，要求医院对试行病种要制定临床路径，转变医疗理念，增加费用意识，规范临床诊疗行为，保证医疗质量。同时，改革将激励医院加强内部管理，合理利用卫生资源，减少多开药、多检查、大处方等“过度”服务，克服“以药养医”带来的弊端，有效控制医疗服务成本。
同时，北京市认为，实行按病种分组付费，建立了医保费用支出的约束机制，能够保持医疗费用适度增长，关好参保人员的“救命钱”，保障医保基金安全，确保医疗保险制度平稳运行。
试点覆盖本市医保人员 定额标准参照上年
据介绍，按病种付费的试点人群为本市医疗保障覆盖人员，包括城镇职工基本医疗保险人员、城镇居民基本医疗保险人员、新农合人员以及公费医疗人员，在6家试点医院住院治疗，均纳入试点人员范围。
其中，对于参加城镇职工医保和城镇居民医保的人员，按病组分组费用的定额支付标准，由参保人员和医疗保险基金共同支付。参保人员需支付的费用包括：住院起付线以下费用、封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用。病种分组的定额标准与参保人员所支付医保相关费用的差额部分，由医疗保险基金支付。
同时，为防止增加参保人员负担，北京市要求试点医院在108个病种组诊疗过程中，要严格控制使用自费药品和自费诊疗项目（医用耗材），自费比例不应高于试点医院上年同期水平。综合计算试点病种费用，如当年自费比例高于上年同期水平，其超出部分，在年底结算时医保基金将同比扣减。
据了解，按病种分组费用的定额标准以上一年同一病组的社会平均医疗费用作为支付标准。即按照本市2010年医保定点三级医院诊治同一病种分组医保患者实际发生的符合本市基本医疗保险报销范围的次均费用，确定该病种分组的定额支付标准。例如“其他开颅术，伴重要合并症及伴随病”通过测算，确定的定额支付标准为54943元。
具体事例
事例一，如阿莫西林颗粒剂、藿香正气软胶囊等582种乙类药，按医保先行规定患者需在纳入报销前个人先行负担10%的费用，但实行按病种分组付费后，不再先行支付10%的费用，均按照甲类药全额纳入报销。
事例二，以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元，如患者本次住院实发费用为60000元，低于定额标准，为不增加患者负担，实行按病种分组付费后，对患者起付线以及按政策分担比例均按60000元计算，而不按64426元计算，其4426元的差额费用由医保基金支付医院。
事例三，仍以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元，如患者本次住院实发费用为80000元，高于定额标准，为减轻加患者负担，实行按病种分组付费后，对患者起付线以及按政策分担比例均按64426元计算，而不按80000元计算，具体情况如下：
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