1.您的睡眠存在以下问题吗？
入睡困难 睡不踏实（醒来多次） 自觉多梦 睡不解乏，白天疲乏
睡眠不足 睡眠表浅（缺少深睡） 睡眠惊醒 注意力难以集中
早醒 睡眠时窒息、憋气
2.您晚上睡眠几小时？
5小时 8小时 10小时 其它
3.您睡不着怎么办？
服用安定片 起床看书或者看电视 起床散步或者运动 其它
4.一个月有2-3次睡不着您认为是睡眠障碍吗？
是 不是
5.您认为“老人可以少睡”的说法正确吗？
正确 不正确
6.您认为“打鼾者睡得香甜”的说法是否正确？
正确 不正确
7.您白天的精力怎样？
很旺盛 一般 经常打瞌睡 精神很差，昏昏欲睡
8.您有失眠吗？
没有 偶尔失眠 失眠1~6月 失眠6个月以上
9.您知道失眠能够导致哪些疾病吗？
高血压 高血脂 心脑血管疾病 糖尿病
肠胃功能疾病
10.您曾经因为睡眠问题求过医吗？
从没有 1 ~2次 2次以上
11.您理解什么是亚健康吗？
理解 有一点了解 不了解
12.您处于下列亚健康状态吗？
时有心慌、气短、胸闷 失眠多梦，头目欠清 食欲不振，脘腹不舒 易患感冒，恶寒怕热
常感腰部不适、疲乏无力、记忆力减退 时有心烦，自感身热、出汗或自汗
性功能低下......
13.您是否有以下疾病？
没有 高血压 骨质疏松症 类风湿关节
脊椎相关疾病 冠心病 心率失常 中风（包括脑栓塞、脑出血）
糖尿病 肺心病 肺气肿 慢性支气管炎
慢性咽炎、鼻炎 甲状腺功能减退 其它疾病
14.是否要长期服用一些药物？
没有 镇静安眠类药 心血管药 神经精神药
降压药 其它药物
15.采用过哪些治疗手段？
手术治疗 药物治疗 针炙等自然疗法 其它治疗方法
16.您治疗的结果？
很好 一般 没起作用 好了又复发
17.您对健康寝具有过了解吗？
没有 有一点 非常了解 已在使用
18.您对磁、远红外对人体的作用有过了解吗？
没有 看过相关报道 向专家咨询过 正在使用相关产品
19.您对磁、远红、负离子等功能材料能够康复各种慢性病持何种态度？
不想信 存在怀疑 有待进一步证实 完全相信
20.您所在的社区是否开展过健康教育性质的活动？
开过 没有开过
21.您有参加过类似的活动吗？
有 没有
22.如果参加过，您还记得哪家单位或者企业组织开展的吗？
不记得 记得
23.您对开展社区睡眠健康教育持何种态度？
反对 可有可无 非常欢迎
24.要是邀请您参加一些著名专家开展的健康科普讲座，您会积极参加吗？
去 可去可不去 一定会去
25.要是有一种健康寝具对您的疾病具有改善康复作用，并且能够让您对产品进行免费体验，您会参加吗？
试试看 不体验