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“换脸”手术流程
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“换脸”手术关键点
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脸部皮肤剖面图
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短短4天，前往南京军区总医院找洪志坚教授报名换脸的人已有100多人。本报记者高明摄
“表情要求的精确度容不得丝毫差错，哪怕是一根末端神经的缺失，微笑也可能会变奸笑”
核心提示
中国医生着急了，他们认为自己本可在法国同行之前完成人类第一宗换脸术。
中国患者也着急了，甚至没有任何损伤的健康者也梦想用手术刀变换容颜。
真正的中国换脸手术仍在若干不确定因素中等待未来，虽然京沪宁三家机构在不久前因征求换脸者的新闻而成为焦点。
但三位走上擂台的医生都用冷静而谨慎的态度谈论技术：天然的人体排异反应会让换脸者术后一生面临未知考验；精确到微米的血管和神经接合会否让微笑变成奸笑；尚无定论的手术时限让一张人脸在异体复活之前遭遇彻底死亡的风险。
通过与每一位医生的交谈，记者试图解读中国换脸手术的更多细节，同时关注这一手术的伦理之惑：换脸和救命一样必要吗，这个问题的一种回答是：没有脸还能算人吗？一位医生认为，绝望的毁容患者比公众更有权利来回答这一质疑。
剩下的问题是费用，有多少中国人有能力为更换另一只鼻子和另一张嘴巴而支付60万元人民币？
聚光灯，显微镜下，随着细小的血管被一根根缝合，陶瓷般的青灰色很快泛起了红色，原先冰冷的皮瓣也变得渐渐温暖了。
11月27日至11月28日，法国一家医院的手术台上，38岁的法国女子伊莎贝尔·迪诺尔接受了世界首例换脸手术。
24小时后，麻醉剂消散，迪诺尔从昏迷中苏醒，在她的脸上，原先被狗咬烂的巴掌大的皮肤不见了，替换上的是一块来自另一名脑死亡女子的脸皮。
世界为之震惊！
这一奇迹的导演者依然是法国著名医生迪贝尔纳。
同样是他，7年前完成了世界上第一例手移植手术。
紧接法国其后，中国的医学专家也发出了声音———京沪宁三地以不同的方式竞相抛出了“换脸”手术的橄榄枝。
在香港导演吴宇森1997年执导的电影《变脸》中，一警一匪的换脸过程完成于几个唯美的画面剪切。而现实中，被医学界认为“手术禁区”的换脸，究竟有什么神奇之处？
“法国人仅仅将患者的脸换去了巴掌大的地方，就引起了世界轰动，这是为什么？”12月12日，南京军区总医院整形外科洪志坚抛出问题后停顿片刻，伸出了两个指头。
因为这次法国的手术中包含了两个关键词———“异体移植”和“脸”。
没了脸还能算人吗？
“换上一张新的脸，实现了血液顺利回流仅仅是完成了手术的一半，如何让这副假面具根据自己的心情自如地动起来，这才算真正的成功。”
“终身服用免疫抑制药物是换脸手术的巨大障碍。”洪志坚解释，人体本身是个大的免疫系统，对于体外的任何组织都具有排斥性。这样的好处是，假如病毒细胞侵入后，自身免疫会将之杀死，保护自体。同样，异体移植后，外来组织会被系统识别为有害物质，在7-10天内会被杀死。
目前惟一可以解决的方法是：终身服用免疫抑制药物。但问题是，这个药物保护了异体组织受到排斥的同时，也降低了人体自身的免疫力。
由此带来的不良后果是，一方面是免疫抑制药物本身产生的特有的不良反应：包括高血压、肾毒性、糖尿病、脂代谢异常、血细胞减少等；另一方面长期免疫抑制状态还会造成感染和肿瘤的发生率增加。
洪志坚说，已有数据显示，手移植病人有80%机会发生感染，20%发生移植后发生糖尿病，4%-18%发生恶性肿瘤的可能。
另一个更为关键的词是“脸”。
洪志坚说，脸是人的最重要的特征，决定了人的容貌因素，而脸所作出的各种表情又是脸不同于任何器官的一个独有特质。
曾经一度，断手移植因涉及到多种组织成分，包括皮肤、肌肉、肌腱、神经、血管、淋巴结、骨和骨髓，不同于一般的内脏器官的移植，被医学界公认为复合组织移植(简称CAT)中的“黄金标准”。
脸除了拥有这些组织成分外，又承担着人喜怒哀乐丰富的表情功能，换脸的难度系数显然又要远远高出这个黄金标准，让众多整形和移植专家望而却步。
“换上一张新的脸，实现了血液顺利回流仅仅是完成了手术的一半，如何让这副假面具根据自己的心情自如地动起来，这才算真正的成功。”洪志坚说。
“脸是人的身份证，换脸就等于换人。”———这个最根本的疑虑，被医学伦理审查委员会的人士一次次抛给了整形专家要求回答，因此也让脸成为了手术刀始终不敢跨越的禁区。
为此，医学伦理审查委员划出了一条标准：移植手术必须要出于救命的需要。
显然，内脏移植被纳入了“救命”之列；可是毁容并没有威胁生命，全脸移植成了并非非做不可的治疗。
2003年“换脸”课题立项之初，同样的质疑被台下的专家提出的时候，上海
交通大学第九人民医院整形与修复重建外科李青峰教授的回答堪称经典。
李在墙上并列打出了两张照片：左边是名女子的清秀头像，右边是个脸部严重损毁的头像。
“这是同一个人。”强烈的视觉冲击让台下众多评审员的表情僵住了。
李青峰随后说道：“没了命也就没了人，但人没有了脸还能算人吗？”台下顿时沉默。
2004年，上海东方卫视针对“换脸”曾做过一项民意测试，64%的受访者认为患者需要治疗，应该让他们重新回归社会，而18%的人则出于社会安全的考虑，对“换脸”手术的实施表示反对，另有18%的人担心风险太大，不支持也不反对。
“究竟该不该换脸的伦理问题现在炒得很热，但其实让大众去讨论意义不大。”11月12日，洪志坚语出惊人。
洪解释说，现在的讨论不在一个基点上，更多人的质疑是换脸会让罪犯得逞。
其实，究竟该不该换，那些身处绝望中的毁容病人最有发言权。
换脸者的选择标准
记者见到了该院初筛后的3位换脸候选人照片：已看不出常人的脸部轮廓，面部近100%毁坏。
“严格说来，法国的那例病人的脸仅仅是局部损伤，完全可以用常规方法进行治疗，采用异体移植换脸术得不偿失。”11月13日，密切关注法国换脸手术的李青峰表情严肃。
“换脸是万不得已的下下策。”李说，选择什么样的人换脸？什么样的脸该换？医学界应该有个尺度。
12月8日，南京军区总医院整形外科通过媒体公开征集换脸者，并列出3个条件：头面部严重烧伤后的畸形；一般45岁以下；可考虑烧伤早期，面部创面尚未修复的病例。
“根据课题组的初步设计，手术剥离面基本上是从发际线到两边太阳穴，一直到下巴，其中包括捐献者的鼻子、嘴唇和眉毛，如有需要耳朵也要剥离。”洪志坚强调说，只有常规治疗已无计可施的前提下，他们才会选定这张脸。
但洪志坚坦言，因眼睑皮肤结构又细又薄，操作难度最大，分离层次太厚了移植后可能出现眼皮抬不起来的情况，太薄了又保证不了血液供应，所以他们也会尽量避开眼睑。
短短几天，洪志坚已经接待了来自全国各地100多位报名者。“应接不暇！甚至个别健康面容的人也来报名，我现在每天的工作就是把他们劝回去。”在洪的电脑里，记者见到了该院初筛后的三位换脸候选人照片：已看不出常人的脸部轮廓，面部近100%毁坏。
与此同时的北京，中国医学科学院整形外科医院首席整形专家陈焕然博士也在向社会征集换脸者。陈将换脸病例分为了三大类：严重车祸者、烧伤者和面部肿瘤者。
“面容损毁涉及纵、横两个方面，但查看纵向的受损度则更为重要。”李青峰说。
李透露了该院选择首例换脸者的三个条件：面部损毁的面积要广、深度要深；要有鼻子、嘴唇等器官的缺失；要有渐进性不断恶化的损伤。
手术刀究竟切开脸皮的哪个层面才算科学和合理？
得到的回答却是不同的。
再熟悉不过的脸，其实纵向上我们却很陌生。厚度不足1厘米的脸皮剖面包含了丰富的组织结构：由表及里，依次是皮片、脂肪，肌肉、骨膜，最后附着在骨头上。在脂肪层中分布着大量的血管，而神经则分布在肌肉中(附图)。
神经犹如一个现场指挥官，作用至关重要：大脑发出信号后，神经将指令传递给肌肉，通过肌肉的收缩和拉伸，再牵动了上层的组织运动，从而在脸上显示出喜怒哀乐的表情。
李青峰透露，该院将换脸剥离的纵向深度定在了肌肉层面，也就是包括了血管和敏感的神经。
而洪志坚设计的手术剥离层面的底线则落在了脂肪层。“神经恢复非常复杂，目前我院的技术还没有达到这个层面，所以首例手术我们尽可能避开神经。”洪毫不避讳。
“换脸手术前，应该先替病人算一笔得失账。”李青峰说，就算手术成功，病人要付出终身服用免疫抑制药物的代价，为此每年的药费至少需要5万元。
“如果病人仅仅是移植了带有血管的皮瓣，那说明脸部的损毁并不严重，运用常规治疗还是会有所改善，值不值得换脸需要打上问号。”
李青峰说，现实的面部损毁并不是想象中的那样整齐在一个界面上，毕竟只要向里深入几个毫米，就会伤及肌肉和神经，手术无法回避。
李青峰说，选择换脸者，脸部的损毁程度符合条件外，自身的经济情况也十分重要。“首例手术费用虽然是全免，但术后每年药费的经济承担能力必须考虑其中。”李说。
此外，李青峰的考虑更为细致———术后因为免疫力下降，患者生存的环境也需要进行考察。李在筛选一名换脸者中，当他发现该患者的工作场所是一家污染严重的化工车间时，他当即给出了建议：必须换个工作，否则后患无穷。
“手术台上只有十多个小时，而手术台下却是一生，我们要对病人负责。”李说。
从脸部“地图”开始
一张蓝色的形似大树的脉络显露了出来，布满整个脸面。这正是医学家寻找的全脸面血管分布图再出色的地质学家，如果他的包里缺少一张地质图，他只能从最基础的徒步填图工作开始做起。而着手实施换脸手术的医学专家遇到的就是同样的尴尬。
2003年，南京军区总医院整形外科立项开展“全面部复合组织异体移植”课题时，课题专家组组长洪志坚查阅了所有的中外解剖教科书，却找不到一张全脸面的血管分布图，自然也没有全脸面的神经和肌肉分布图。
答案只能从一具具冰冷的尸体中寻找。医学人士用手术刀小心翼翼地解剖开脸部最外层皮片，露出了分布有大小血管的脂肪层。
但长期浸泡在福尔马林液体中的尸体，原本红色的血管此时和周围的肌肉、脂肪一样，呈现出统一的青白色，分辨动脉和静脉血管更是奢望。
但随着一种叫做“肝素”的蓝色液体通过注射器推入血管，情况立刻就有了改变：一张蓝色的形似大树的脉络从青白的底色中显露了出来，布满整个脸面。这棵蓝色的“大树”正是医学家寻找的全脸面血管分布图。
仔细分析“大树”，树枝和树杈是小的血管，树干部位是主血管。经过统计，分布在全脸的“大树”共有8棵，左右各四棵。深入研究，8棵“大树”又很容易地被分辨为4根动脉和4根静脉血管。
“移植中，只要保证这8根血管接通，换上的新脸的供血问题就能基本解决，皮瓣就能存活。”洪志坚说。
血管所在的脂肪层下方就是暗藏神经的肌肉层，脸皮的厚度不一，而血管的粗细也从3毫米到零点几毫米不等，如何保证在剥离中最小程度地伤及纷繁复杂的血管网？洪志坚的回答是，只有一遍遍地进行模拟操作，才能清楚了解血管的纵面埋深，最后才能把握下刀的深浅。
11月14日，李青峰向记者展示了他们课题组寻找到的全脸面神经分布图。与之前所见的血管分布图一样，神经也呈“树”形分布，主“树干”数量左右共计12根。
李解释说，人的面部所有表情，全靠这12根主神经调动和支配，移植中缺一不可。
“表情要求的精确度十分高，容不得丝毫差错，哪怕是一根末端神经的缺失或出错，微笑可能就会变成奸笑。”李说。
换脸时限之争
受方的脸一旦被剥离，而供体的脸在修剪中出现差错不能使用，后果将不堪设想即使最终选定了合适的换脸者，手术也不能马上进行，他必须等待可遇而不可求的供体出现。
洪志坚介绍说，换脸的取材来自死者，但现在的问题是，多数死者都是老死的，因担心可能存在其他不利因素，对于病死者的脸也不能用，最理想的来自意外伤亡者的捐赠，而且脸部还要完好无损。
但亡者的家属是否愿意捐出自己亲人的“脸”，目前还是一个未知数。“供体非常难求！没有完全相符的脸，只要肤色、肤质、脸型大体相似，就可以用。”洪说。
供体一旦出现，就要像赛跑一样分秒必争。按照目前医学界公认的常识：死后6-8小时内就应取下整张脸，否则其将失去供体的价值。
但取材之前，供体还必须要过一道关卡：血型和白细胞的匹配检验。一旦相符，换脸手术才能真正开始。
按照南京洪志坚课题组的手术设计，整个手术人员分为供方和受方两组。最先的1个小时内，供方组手术人员要用夹钳配合手术刀，将供体的脸完整地剥离下来。
“剥离中一定要保证完整，尽量多带些组织。”洪志坚如此要求。
随后，手术人员要将剥离下来的脸进行长达4-5小时的修剪过程：将连带的多余肌肉、神经等组织剔除掉。
但修剪为什么会长达4-5小时？洪志坚解释说，更多的时间里，手术人员是在显微镜下，将断裂的细微血管一一结扎，而这样的断裂血管有上百之多。
原来在解剖实验中，剥离完一张完整的脸后，实验人员模拟血液将同等压力的液体注入8根主血管后，整个血管网里的液体顿时像漏筛一样四处喷射。
后来发现，血管并不像肉夹馍一样固定在一个层面，而是纵横交错，剥离中不可避免地会将纵向延伸的部分小血管切割开。
洪志坚说，只有等到供体的脸修剪成功，并确信可以采用后，另一间手术室里受方组的人员才能施刀开始剥离受方的脸皮。
“之所以两组不同时手术，是为了慎重起见。要知道受方的脸一旦被剥离，而供体的脸在修剪中出现差错不能使用，后果将不堪设想。”洪志坚说。
在洪志坚课题组的设想中，供体和受方很可能不在同一医院，甚至不在同一个城市，所以修剪完毕的脸在运输途中，要放在0-4度的低温下进行保存。
但手术中一条铁规定必须要执行：脸从剥离下来到缝合到受方的脸上，间隔不能超过脸部耐缺血时间的极限———12个小时。
与南京一样，上海李青峰课题组手术团队也分为供方和受方两组，但手术步骤设计却与南京迥然不同，供、受两组的手术中要求同步进行，而不是一前一后。
“断手的耐缺血时间是10个小时，肾脏是8个小时，这已经是医学界的公识，但脸的皮瓣耐缺血时间是多少，这是个世界性的难题。”
“究竟是4个小时还是12个小时，现在谁也不敢板上钉钉。”李青峰说，经过实验研究，课题组初步把脸的皮瓣耐缺血时间定在4个小时左右。
这样就要求从剥离、修剪到接到受方的脸上系列过程必须要在4个小时内完成。为加快速度，李青峰课题组的专门一组人员反复进行剥离和修剪实战演练。
李向本报透露，通过对10多具尸体的操练，如今剥离手术的时间他们只需要半个小时就能完成，节省了一半的时间。
手术后还像自己
换脸人突然冲着你皱眉甚至瞪眼，这意味着换脸手术已取得了最终的成功，因为他有了表情供体的脸剥离下来后，就要迅速进入缝合手术。
此时患者原有的“旧脸”已经被揭去，但剥离的“新脸”不可能与“旧脸”大小完全符合，这时候就要对多出的脸皮边缘进行必要的裁剪。
在20倍的显微镜下，最先缝合的是8根主血管。随着直径只有2-3毫米的血管被一根根缝合，陶瓷般的青灰色很快泛起了红色，原先冰冷的皮瓣也变得渐渐温暖了。
紧接着，进行的是一根根神经的连接缝合，同样是在显微镜下，同样是需要屏住呼吸、小心翼翼。
如果“新脸”中还连带了鼻子、嘴唇和耳朵等器官，缝合手术的难度又会增加许多。
“不同于脸皮的四层结构，鼻子中还包含有软骨，嘴唇内有黏膜，这些部位需要特别加固和处理。”李青峰说。
既然新旧两张脸不能完全吻合，那新脸凸凹出来的部位覆盖在受者的新脸上难道不会鼓出来了？
洪志坚说，脸部皮肤富有弹性，紧绷了可以适当拉长；如果新脸出现松鼓，术后将会用绷带将脸紧紧缠裹，一来可以增加新脸与旧脸的附着度，二来可以压迫止血，毕竟不能保证百分之百的断裂血管被彻底结扎。
“这确实是个难题，但我们课题组已将皮肤凸凹的难题攻克了。”李青峰说，由于涉及技术秘密，他不便透露细节。
皮下血管和神经缝合完毕，手术人员再将最外层的皮片缝合，整个手术就基本结束，此时手表的时针可能已经旋转了一圈多了。“整个手术至少需要12个小时。”李青峰说。
手术结束，并不意味着换脸结束。2004年6月，上海一名患者自体换脸手术后，醒来的第一句话就喊“疼”。
换脸手术后，相当长的一段时间内，伴随病人的可能是巨大的疼痛。但这还不是最可怕的，手术后几天甚至一两个月内，病人必须首先度过移植的急性排斥反应。
“急性排斥反应问题倒不大，用药物可以达到很好的控制，关键是担心慢性排斥反应，药物不能非常有效控制，最严重可能会导致皮肤组织坏死和脱落。”洪志坚说。
一旦发生严重的排斥反应，手术即宣告失败。移植上的新脸必须被剥离下来，而最后弥补的措施，只能是撕下病人自己身体上的皮肤，通过常规整形手术进行填补。
术后，换脸病人最关心的问题是“我长得像谁”？
国外整形专家经计算机三维模拟测算给出了答案：接受移植者的原有结构主要决定移植后的面容，有60%的比例会像患者原先的容貌。
李青峰的课题组为此也专门做过实体模拟实验：将两具尸体的脸剥离后，对换缝合。结果得出了同样的结论：换脸后的长相还是像患者自己。
“人的长相受到脸部的颧骨、眉骨、脸廓等几个高点影响，即使术后有所改变，我们还可以通过后期整容手术进行调整。”李青峰说。
在半年甚至一年的时间里，换脸者必须要面对一张僵硬的面具脸，因为他要等待面部肌肉里的神经漫长的恢复和再生。
如果有一天换脸人突然冲着你皱眉甚至瞪眼，你应该为他感到高兴。———这意味着换脸手术已取得了最终的成功，因为他有了表情。
□本报记者 高明 上海南京北京报道
来源： 新京报
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